V posledních letech se v klinické praxi široce používá termín „intolerance stravování“. Jakmile se zmíní enterální výživa, mnoho zdravotnického personálu nebo pacientů a jejich rodin si spojí problém tolerance a intolerance. Co tedy přesně znamená tolerance enterální výživy? Co když má pacient v klinické praxi intoleranci enterální výživy? Na Národním výročním setkání kritické medicíny v roce 2018 reportér provedl rozhovor s profesorem Gao Lan z neurologického oddělení První nemocnice Univerzity v Jilinu.
V klinické praxi mnoho pacientů kvůli onemocnění nemůže získat dostatek živin běžnou stravou. U těchto pacientů je nutná enterální nutriční podpora. Enterální výživa však není tak jednoduchá, jak se zdálo. Během procesu krmení se pacienti musí potýkat s otázkou, zda ji snášejí.
Profesor Gao Lan poukázal na to, že tolerance je známkou funkce gastrointestinálního traktu. Studie zjistily, že méně než 50 % pacientů s interní medicínou toleruje v rané fázi úplnou enterální výživu; více než 60 % pacientů na jednotce intenzivní péče si způsobuje dočasné přerušení enterální výživy kvůli gastrointestinální intoleranci nebo poruchám gastrointestinální motility. Pokud se u pacienta vyvine intolerance na krmení, může to ovlivnit cílové množství krmení, což vede k nepříznivým klinickým výsledkům.
Jak tedy posoudit, zda pacient toleruje enterální výživu? Profesor Gao Lan uvedl, že se jedná o pacientovy střevní ozvy, zda zvrací nebo má reflux, zda má průjem, zda dochází k dilataci střev, zda dochází ke zvýšení množství reziduí v žaludku a zda je cílového objemu dosaženo po 2 až 3 dnech enterální výživy atd. Jako index pro posouzení, zda pacient toleruje enterální výživu.
Pokud pacient po podání enterální výživy nepociťuje žádné potíže, nebo pokud se po podání enterální výživy objeví nadýmání, průjem a reflux, které se po léčbě zlepší, lze pacienta považovat za snesitelného. Pokud pacient po podání enterální výživy trpí zvracením, nadýmáním a průjmem, je mu podána odpovídající léčba a podávání se na 12 hodin přeruší a příznaky se nezlepší po opětovném podání poloviny enterální výživy, což se považuje za intoleranci enterální výživy. Intoleranci enterální výživy lze také rozdělit na žaludeční intoleranci (retence žaludku, zvracení, reflux, aspirace atd.) a střevní intoleranci (průjem, nadýmání, zvýšený nitrobřišní tlak).
Profesor Gao Lan poukázal na to, že když se u pacientů rozvine intolerance na enterální výživu, obvykle se s příznaky vypořádají podle následujících ukazatelů.
Indikátor 1: Zvracení.
Zkontrolujte, zda je nasogastrická sonda ve správné poloze;
Snižte rychlost infuze živin o 50 %;
V případě potřeby používejte léky.
Indikátor 2: Střevní zvuky.
Zastavte nutriční infuzi;
Podávejte léky;
Znovu kontrolujte každé 2 hodiny.
Index tři: břišní distenze/nitrobřišní tlak.
Nitrobřišní tlak může komplexně odrážet celkovou situaci pohybu tenkého střeva a změn absorpční funkce a je ukazatelem tolerance enterální výživy u kriticky nemocných pacientů.
U mírné nitrobřišní hypertenze lze udržovat rychlost infuze enterální výživy a nitrobřišní tlak lze znovu měřit každých 6 hodin;
Pokud je nitrobřišní tlak mírně vysoký, snižte rychlost infuze o 50 %, pořiďte snímek břicha k vyloučení střevní neprůchodnosti a test opakujte každých 6 hodin. Pokud pacient přetrvává v nadýmání, lze podle jeho stavu použít gastrodynamické léky. Pokud je nitrobřišní tlak výrazně zvýšen, je třeba zastavit infuzi enterální výživy a poté provést podrobné gastrointestinální vyšetření.
Indikátor 4: Průjem.
Existuje mnoho příčin průjmu, jako je nekróza střevní sliznice, vylučování semen, eroze, snížení trávicích enzymů, mezenterická ischemie, střevní edém a nerovnováha střevní flóry.
Léčebná metoda spočívá ve zpomalení rychlosti krmení, zředění nutriční kultury nebo úpravě enterální výživy; cílená léčba se provádí podle příčiny průjmu nebo podle rozsahu průjmu. Je třeba poznamenat, že pokud se u pacientů na JIP objeví průjem, nedoporučuje se přerušit podávání enterální výživy a je třeba pokračovat v krmení a zároveň zjistit příčinu průjmu, aby bylo možné stanovit vhodný léčebný plán.
Index pět: zbytky v žaludku.
Existují dva důvody pro žaludeční rezidua: chorobné faktory a terapeutické faktory.
Mezi faktory onemocnění patří pokročilý věk, obezita, cukrovka nebo hyperglykémie, pacient podstoupil operaci břicha atd.;
Mezi faktory související s léky patří užívání trankvilizérů nebo opioidů.
Strategie pro řešení žaludečních reziduí zahrnují provedení komplexního vyšetření pacienta před aplikací enterální výživy, použití léků, které podporují motilitu žaludku, nebo akupunktury, pokud je to nutné, a výběr přípravků, které mají rychlé vyprazdňování žaludku;
Duodenální a jejunální výživa se podává, pokud je v žaludku příliš mnoho reziduí; pro počáteční výživu se volí malá dávka.
Index šest: reflux/aspirace.
Aby se zabránilo aspiraci, zdravotnický personál u pacientů s poruchou vědomí před nosním krmením otočí a odsá sekrety z dýchacích cest; pokud to stav dovolí, zvedněte pacientovi hlavu a hrudník o 30° nebo více během nosního krmení a po nosním krmení udržujte do půl hodiny polohu v pololežaté poloze.
Kromě toho je také velmi důležité denně sledovat toleranci enterální výživy u pacienta a je třeba se vyvarovat snadného přerušení enterální výživy.
Čas zveřejnění: 16. července 2021