Parenterální výživa / celková parenterální výživa (TPN)

Parenterální výživa / celková parenterální výživa (TPN)

Parenterální výživa / celková parenterální výživa (TPN)

Základní koncept
Parenterální výživa (PN) je dodávka výživy z nitrožilní jako nutriční podpora před a po operaci a pro kriticky nemocné pacienty.Veškerá výživa je dodávána parenterálně, nazývaná totální parenterální výživa (TPN).Cesty parenterální výživy zahrnují periferní intravenózní výživu a centrální intravenózní výživu.Parenterální výživa (PN) je nitrožilní dodávka živin potřebných pro pacienty, včetně kalorií (sacharidy, tukové emulze), esenciálních a neesenciálních aminokyselin, vitamínů, elektrolytů a stopových prvků.Parenterální výživa se dělí na kompletní parenterální výživu a částečnou doplňkovou parenterální výživu.Účelem je umožnit pacientům udržet si nutriční stav, přírůstek hmotnosti a hojení ran, i když nemohou normálně jíst, a malé děti mohou dále růst a vyvíjet se.Intravenózní infuzní cesty a infuzní techniky jsou nezbytnými zárukami pro parenterální výživu.

Indikace

Základní indikací k parenterální výživě jsou osoby s gastrointestinální dysfunkcí nebo selháním, včetně těch, kteří potřebují podporu domácí parenterální výživy.
Významný efekt
1. Gastrointestinální obstrukce
2. Absorpční dysfunkce gastrointestinálního traktu: ① Syndrom krátkého střeva: rozsáhlá resekce tenkého střeva >70%~80%;② Onemocnění tenkého střeva: onemocnění imunitního systému, střevní ischemie, mnohočetné střevní píštěle;③ Radiační enteritida, ④ Těžký průjem, neovladatelné Sexuální zvracení > 7 dní.
3. Těžká pankreatitida: První infuze k záchraně šoku nebo MODS, po stabilizaci vitálních funkcí, pokud není odstraněna střevní paralýza a nelze plně tolerovat enterální výživu, je indikací k parenterální výživě.
4. Vysoký katabolický stav: rozsáhlé popáleniny, těžká poranění, infekce atd.
5. Těžká malnutrice: Malnutrice z nedostatku bílkovin a kalorií je často doprovázena gastrointestinální dysfunkcí a nemůže tolerovat enterální výživu.
Podpora je platná
1. Perioperační období velkých operací a traumat: Nutriční podpora nemá významný vliv na pacienty s dobrým nutričním stavem.Naopak může zvýšit infekční komplikace, ale může snížit pooperační komplikace u pacientů s těžkou podvýživou.Těžce podvyživení pacienti potřebují nutriční podporu po dobu 7-10 dnů před operací;u těch, u kterých se očekává selhání gastrointestinální funkce během 5-7 dnů po velké operaci, by měla být parenterální nutriční podpora zahájena do 48 hodin po operaci, dokud pacient nebude mít dostatečnou výživu.Enterální výživa nebo příjem potravy.
2. Enterokutánní píštěle: Pod podmínkou kontroly infekce a adekvátní a správné drenáže může nutriční podpora zajistit, aby se více než polovina enterokutánních píštělí sama zhojila, a definitivní chirurgický zákrok se stal poslední léčbou.Parenterální nutriční podpora může snížit sekreci gastrointestinální tekutiny a průtok píštěle, což je výhodné pro kontrolu infekce, zlepšení nutričního stavu, zlepšení rychlosti vyléčení a snížení chirurgických komplikací a mortality.
3. Zánětlivá onemocnění střev: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, střevní tuberkulóza a další pacienti jsou v aktivním stádiu onemocnění nebo komplikovaní břišním abscesem, střevní píštělí, střevní obstrukcí a krvácením atd., parenterální výživa je důležitou léčebnou metodou.Může zmírnit příznaky, zlepšit výživu, uklidnit střevní trakt a usnadnit opravu střevní sliznice.
4. Pacienti s těžce podvyživeným nádorem: U pacientů se ztrátou tělesné hmotnosti ≥ 10 % (normální tělesné hmotnosti) by měla být 7 až 10 dní před operací, až do enterální výživy nebo návratu k jídlu po operaci, poskytnuta podpora parenterální nebo enterální výživy.až do.
5. Nedostatek důležitých orgánů:
① Jaterní insuficience: pacienti s jaterní cirhózou jsou v negativní nutriční rovnováze kvůli nedostatečnému příjmu potravy.V perioperačním období jaterní cirhózy nebo jaterního tumoru, jaterní encefalopatie a 1 až 2 týdny po transplantaci jater by těm, kteří nemohou jíst nebo dostávat enterální výživu, měla být podávána parenterální výživa. Nutriční podpora.
② Renální insuficience: akutní katabolické onemocnění (infekce, trauma nebo selhání více orgánů) v kombinaci s akutním selháním ledvin, dialyzovaní pacienti s chronickým selháním ledvin s podvýživou a potřebují podporu parenterální výživy, protože nemohou jíst nebo přijímat enterální výživu.Během dialýzy pro chronické selhání ledvin lze podávat parenterální nutriční směs během intravenózní transfuze krve.
③ Srdeční a plicní nedostatečnost: často kombinovaná se smíšenou podvýživou s proteinovou energií.Enterální výživa zlepšuje klinický stav a gastrointestinální funkce u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a může být přínosem pro pacienty se srdečním selháním (chybí důkazy).Ideální poměr glukózy k tuku u pacientů s CHOPN nebyl dosud stanoven, ale je třeba zvýšit poměr tuků, kontrolovat celkové množství glukózy a rychlost infuze, podávat bílkoviny nebo aminokyseliny (alespoň lg/kg). d) a u pacientů s kritickým plicním onemocněním by mělo být použito dostatečné množství glutaminu.Je prospěšný pro ochranu alveolárního endotelu a lymfoidní tkáně asociované se střevem a snižuje plicní komplikace.④ Zánětlivá adhezivní střevní obstrukce: perioperační podpora parenterální výživy po dobu 4 až 6 týdnů je prospěšná pro obnovu střevní funkce a úlevu od obstrukce.

Kontraindikace
1. Pacienti s normální gastrointestinální funkcí, kteří se adaptují na enterální výživu nebo obnovují gastrointestinální funkce do 5 dnů.
2. Nevyléčitelní, bez naděje na přežití, pacienti umírají nebo nevratné kóma.
3. Ti, kteří potřebují urgentní operaci a nemohou před operací zavést nutriční podporu.
4. Kardiovaskulární funkce nebo závažné metabolické poruchy je třeba kontrolovat.

Nutriční cesta
Výběr vhodné cesty parenterální výživy závisí na faktorech, jako je anamnéza cévní punkce pacienta, anatomie žil, stav koagulace, očekávaná délka parenterální výživy, nastavení péče (hospitalizovaná nebo ne) a povaha základního onemocnění.U hospitalizovaných pacientů je nejčastější volbou krátkodobá periferní žilní nebo centrální žilní intubace;pro dlouhodobě léčené pacienty v mimonemocničním prostředí se nejčastěji používá periferní žilní nebo centrální žilní intubace nebo subkutánní infuzní boxy.
1. Cesta periferní intravenózní parenterální výživy
Indikace: ① Krátkodobá parenterální výživa (<2 týdny), osmotický tlak živného roztoku nižší než 1200 mOsm/LH2O;② Kontraindikace nebo neproveditelnost centrálního žilního katétru;③ Infekce katetru nebo sepse.
Výhody a nevýhody: Tato metoda je jednoduchá a snadno implementovatelná, dá se předejít komplikacím (mechanickým, infekčním) souvisejícím s centrální žilní katetrizací a snadno lze včas odhalit výskyt flebitidy.Nevýhodou je, že osmotický tlak nálevu by neměl být příliš vysoký a je nutná opakovaná punkce, která je náchylná k flebitidám.Proto není vhodný pro dlouhodobé užívání.
2. Parenterální výživa prostřednictvím centrální žíly
(1) Indikace: parenterální výživa po dobu delší než 2 týdny a osmotický tlak živného roztoku vyšší než 1200 mOsm/LH2O.
(2) Katetrizační cesta: přes vnitřní jugulární žílu, vena subclavia nebo periferní žílu horní končetiny do horní duté žíly.
Výhody a nevýhody: Katetr podklíčkové žíly se snadno přemisťuje a udržuje, hlavní komplikací je pneumotorax.Katetrizace přes vnitřní jugulární žílu omezila jugulární pohyb a převaz a vedla k mírně větším komplikacím lokálního hematomu, arteriálního poranění a katetrizační infekce.Periferní žíla-centrální katetrizace (PICC): Vzácná žíla je širší a snadněji se zavádí než cefalická žíla, což může předejít vážným komplikacím, jako je pneumotorax, ale zvyšuje výskyt tromboflebitidy a intubační dislokace a obtížnost operace.Nevhodnými cestami parenterální výživy jsou vena jugularis externa a vena femoralis.První má vysokou míru chybného umístění, zatímco druhý má vysokou míru infekčních komplikací.
3. Infuze se subkutánně zavedeným katétrem přes centrální žilní katétr.

Systém výživy
1. Parenterální výživa různých systémů (sériové více lahví, all-in-one a membránové vaky):
①Sériový přenos více lahví: Více lahví s živným roztokem lze smíchat a sériově přenášet prostřednictvím „třícestné“ nebo infuzní trubice ve tvaru Y.Přestože je jednoduchý a snadno proveditelný, má mnoho nevýhod a neměl by být obhajován.
②Total živný roztok (TNA) nebo all-in-one (AIl-in-One): Technologie aseptického míchání celkového živného roztoku spočívá v kombinaci všech denních složek parenterální výživy (glukóza, tuková emulze, aminokyseliny, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky prvky) ) smíchané v sáčku a poté vyluhovány.Tato metoda činí podávání parenterální výživy pohodlnějším a současné podávání různých živin je pro anabolismus rozumnější.Konečná úprava Protože v tuku rozpustné změkčovadlo polyvinylchloridových (PVC) sáčků může způsobit určité toxické reakce, používá se v současnosti polyvinylacetát (EVA) jako hlavní surovina pro sáčky na parenterální výživu.Aby byla zajištěna stabilita každé složky v roztoku TNA, měla by být příprava provedena ve stanoveném pořadí (podrobnosti viz kapitola 5).
③Membránový sáček: V posledních letech byly při výrobě hotových sáčků s roztokem parenterální výživy použity nové technologie a nový materiál plasty (polyethylen/polypropylenový polymer).Nový produkt s plným živným roztokem (dvoukomorový sáček, tříkomorový sáček) lze skladovat při pokojové teplotě po dobu 24 měsíců, čímž se vyhnete problému znečištění živným roztokem připraveným v nemocnici.Může být bezpečněji a pohodlněji použit pro parenterální nutriční infuzi do centrální žíly nebo periferní žíly u pacientů s různými nutričními potřebami.Nevýhodou je, že nelze dosáhnout individualizace vzorce.
2. Složení roztoku parenterální výživy
Podle nutričních potřeb a metabolické kapacity pacienta formulujte složení nutričních přípravků.
3. Speciální matrice pro parenterální výživu
Moderní klinická výživa využívá nová opatření k dalšímu zlepšení nutričních formulací ke zlepšení tolerance pacienta.Aby byly uspokojeny potřeby nutriční terapie, jsou speciálním pacientům poskytovány speciální nutriční substráty pro zlepšení imunitní funkce pacienta, zlepšení funkce střevní bariéry a zlepšení antioxidační kapacity organismu.Nové speciální výživové přípravky jsou:
①Tuková emulze: včetně strukturované tukové emulze, tukové emulze s dlouhým, středně dlouhým řetězcem a tukové emulze bohaté na omega-3 mastné kyseliny atd.
②Aminokyselinové přípravky: včetně argininu, glutamin dipeptidu a taurinu.
Tabulka 4-2-1 Energetické a proteinové požadavky chirurgických pacientů
Stav pacienta energie Kcal/(kg.d) bílkovin g/(kg.d) NPC: N
Normální-střední podvýživa 20~250,6~1,0150:1
Střední napětí 25~301,0~1,5120:1
Vysoký metabolický stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Spálení 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N poměr neproteinových kalorií k dusíku
Podpora parenterální výživy u chronického onemocnění jater a transplantace jater
Neproteinová energie Kcal/(kg.d) bílkoviny nebo aminokyseliny g/(kg.d)
Kompenzovaná cirhóza25~35 0,6~1,2
Dekompenzovaná cirhóza 25~35 1,0
Jaterní encefalopatie 25~35 0,5~1,0 (zvýšení poměru aminokyselin s rozvětveným řetězcem)
25~351,0~1,5 po transplantaci jater
Záležitosti vyžadující pozornost: Obvykle je preferována orální nebo enterální výživa;pokud není tolerována, používá se parenterální výživa: energii tvoří glukóza [2g/(kg.d)] a tuková emulze se středně dlouhým řetězcem [1g/(kg.d) ], tuk tvoří 35~50 % kalorií;zdroj dusíku poskytují složené aminokyseliny a jaterní encefalopatie zvyšuje podíl aminokyselin s rozvětveným řetězcem.
Parenterální nutriční podpora u akutního katabolického onemocnění komplikovaného akutním selháním ledvin
Neproteinová energie Kcal/(kg.d) bílkoviny nebo aminokyseliny g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (denní dialyzovaní pacienti)
Záležitosti vyžadující pozornost: Obvykle je preferována orální nebo enterální výživa;pokud není tolerována, používá se parenterální výživa: energie je složena z glukózy [3~5g/(kg.d)] a tukové emulze [0,8~1,0g/(kg.d) )];neesenciální aminokyseliny (tyrosin, arginin, cystein, serin) zdravých lidí se v této době stávají podmíněně esenciálními aminokyselinami.Je třeba sledovat hladinu cukru v krvi a triglyceridů.
Tabulka 4-2-4 Doporučené denní množství celkové parenterální výživy
Energie 20~30Kcal/(kg.d) [Zásoba vody 1~1,5ml na 1Kcal/(kg.d)]
Glukóza 2~4g/(kg.d) Tuk 1~1,5g/(kg.d)
Obsah dusíku 0,1~0,25g/(kg.d) Aminokyselina 0,6~1,5g/(kg.d)
Elektrolyty (průměrná denní potřeba pro parenterální výživu dospělých) Sodík 80~100mmol Draslík 60~150mmol Chlor 80~100mmol Vápník 5~10mmol Hořčík 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vitamíny rozpustné v tucích: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamíny rozpustné ve vodě: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Kyselina pantotenová 15 mg Niacinamid 40 mg Kyselina listová 400 ugC 100 mg
Stopové prvky: měď 0,3 mg jód 131 mg zinek 3,2 mg selen 30~60 mg
Molybden 19ug Mangan 0,2~0,3mg Chrom 10~20ug Železo 1,2mg

 


Čas odeslání: 19. srpna 2022