Základní koncept
Parenterální výživa (PN) je podávání živin intravenózní cestou jako nutriční podpora před a po operaci a pro kriticky nemocné pacienty. Veškerá výživa je podávána parenterálně, tzv. totální parenterální výživa (TPN). Mezi cesty parenterální výživy patří periferní intravenózní výživa a centrální intravenózní výživa. Parenterální výživa (PN) je intravenózní podávání živin potřebných pro pacienty, včetně kalorií (sacharidy, tukové emulze), esenciálních a neesenciálních aminokyselin, vitamínů, elektrolytů a stopových prvků. Parenterální výživa se dělí na kompletní parenterální výživu a částečnou doplňkovou parenterální výživu. Účelem je umožnit pacientům udržet si nutriční stav, přibírání na váze a hojení ran, i když nemohou normálně jíst, a umožnit malým dětem pokračovat v růstu a vývoji. Intravenózní infuzní cesty a infuzní techniky jsou nezbytnými zárukami parenterální výživy.
Indikace
Základní indikace pro parenterální výživu jsou pacienti s gastrointestinální dysfunkcí nebo selháním, včetně těch, kteří potřebují domácí parenterální nutriční podporu.
Významný vliv
1. Gastrointestinální obstrukce
2. Absorpční dysfunkce gastrointestinálního traktu: ① Syndrom krátkého střeva: rozsáhlá resekce tenkého střeva >70 %~80 %; ② Onemocnění tenkého střeva: onemocnění imunitního systému, střevní ischemie, mnohočetné střevní píštěle; ③ Radiační enteritida, ④ Těžký průjem, neléčitelný. Zvracení po pohlavním styku > 7 dní.
3. Těžká pankreatitida: První infuze k záchraně šoku nebo MODS, po stabilizaci vitálních funkcí, pokud není odstraněna střevní paralýza a enterální výživa nemůže být plně tolerována, je to indikace k parenterální výživě.
4. Vysoký katabolický stav: rozsáhlé popáleniny, těžká poranění složek, infekce atd.
5. Těžká podvýživa: Podvýživa z nedostatku bílkovin a kalorií je často doprovázena gastrointestinální dysfunkcí a netolerance enterální výživy.
Podpora je platná
1. Perioperační období po velkých operacích a traumatech: Nutriční podpora nemá významný vliv na pacienty s dobrým nutričním stavem. Naopak může zvýšit infekční komplikace, ale u pacientů s těžkou podvýživou může snížit pooperační komplikace. Pacienti s těžkou podvýživou potřebují nutriční podporu 7–10 dní před operací; u těch, u kterých se očekává, že se jim do 5–7 dnů po velké operaci neobnoví gastrointestinální funkce, by měla být parenterální nutriční podpora zahájena do 48 hodin po operaci, dokud pacient nebude mít dostatečnou výživu. Enterální výživa nebo příjem potravy.
2. Enterokutánní píštěle: Za předpokladu kontroly infekce a adekvátní a správné drenáže může nutriční podpora vést k samovolnému zahojení více než poloviny enterokutánních píštělí a definitivní chirurgický zákrok se stal poslední možností léčby. Parenterální nutriční podpora může snížit sekreci tekutiny v gastrointestinálním traktu a průtok píštělí, což je prospěšné pro kontrolu infekce, zlepšení nutričního stavu, zvýšení míry vyléčení a snížení chirurgických komplikací a úmrtnosti.
3. Zánětlivá onemocnění střev: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, střevní tuberkulóza a další pacienti v aktivním stádiu onemocnění nebo komplikovaní břišním abscesem, střevní píštělí, střevní obstrukcí a krvácením atd. Parenterální výživa je důležitou léčebnou metodou. Může zmírnit příznaky, zlepšit výživu, uklidnit střevní trakt a usnadnit regeneraci střevní sliznice.
4. Pacienti s těžkou podvýživou a nádorem: Pacientům s úbytkem tělesné hmotnosti ≥ 10 % (normální tělesná hmotnost) by měla být poskytována parenterální nebo enterální nutriční podpora 7 až 10 dní před operací, a to až do enterální výživy nebo návratu k jídlu po operaci.
5. Nedostatečnost důležitých orgánů:
① Jaterní insuficience: pacienti s jaterní cirhózou mají negativní nutriční bilanci kvůli nedostatečnému příjmu potravy. Během perioperačního období jaterní cirhózy nebo nádoru jater, jaterní encefalopatie a 1 až 2 týdny po transplantaci jater by těm, kteří nemohou jíst nebo přijímat enterální výživu, měla být podávána parenterální výživa.
② Renální insuficience: akutní katabolické onemocnění (infekce, trauma nebo víceorgánové selhání) v kombinaci s akutním selháním ledvin, chronické selhání ledvin, dialyzovaní pacienti s podvýživou, kteří potřebují parenterální nutriční podporu, protože nemohou jíst ani přijímat enterální výživu. Během dialýzy pro chronické selhání ledvin lze parenterální nutriční směs podat infuzí během intravenózní krevní transfuze.
③ Srdeční a plicní insuficience: často kombinována se smíšenou podvýživou s obsahem bílkovin a energie. Enterální výživa zlepšuje klinický stav a gastrointestinální funkce u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a může být prospěšná pro pacienty se srdečním selháním (chybí důkazy). Ideální poměr glukózy k tuku u pacientů s CHOPN dosud nebyl stanoven, ale poměr tuku by měl být zvýšen, celkové množství glukózy a rychlost infuze by měly být kontrolovány, měly by být poskytovány bílkoviny nebo aminokyseliny (alespoň 1 g/kg.den) a u pacientů s kritickým onemocněním plic by mělo být použito dostatečné množství glutaminu. Je prospěšné pro ochranu alveolárního endotelu a lymfoidní tkáně asociované se střevem a pro snížení plicních komplikací. ④Zánětlivá adhezivní střevní obstrukce: perioperační parenterální nutriční podpora po dobu 4 až 6 týdnů je prospěšná pro obnovení střevní funkce a úlevu od obstrukce.
Kontraindikace
1. Osoby s normální funkcí gastrointestinálního traktu, které se adaptují na enterální výživu nebo jejichž funkce se zotaví do 5 dnů.
2. Nevyléčitelní, bez naděje na přežití, umírající nebo nevratně v kómatu.
3. Ti, kteří potřebují urgentní chirurgický zákrok a nemohou před operací zavést nutriční podporu.
4. Je třeba kontrolovat kardiovaskulární funkce nebo závažné metabolické poruchy.
Nutriční cesta
Výběr vhodné cesty parenterální výživy závisí na faktorech, jako je anamnéza cévních punkcí pacienta, anatomie žilní stěny, koagulační stav, očekávaná délka parenterální výživy, prostředí péče (hospitalizace či nikoli) a povaha základního onemocnění. U hospitalizovaných pacientů je nejčastější volbou krátkodobá periferní žilní nebo centrální žilní intubace; u dlouhodobě léčených pacientů v mimonemocničním prostředí se nejčastěji používá periferní žilní nebo centrální žilní intubace nebo subkutánní infuzní boxy.
1. Periferní intravenózní parenterální výživa
Indikace: ① Krátkodobá parenterální výživa (<2 týdny), osmotický tlak živného roztoku nižší než 1200 mOsm/LH2O; ② Centrální žilní katétr je kontraindikován nebo není proveditelný; ③ Infekce katétru nebo sepse.
Výhody a nevýhody: Tato metoda je jednoduchá a snadno proveditelná, umožňuje vyhnout se komplikacím (mechanickým, infekčním) souvisejícím s centrální žilní katetrizací a snadno včas odhalí výskyt flebitidy. Nevýhodou je, že osmotický tlak infuze by neměl být příliš vysoký a je nutná opakovaná punkce, která je náchylná k flebitidě. Proto není vhodná pro dlouhodobé používání.
2. Parenterální výživa centrální žilou
(1) Indikace: parenterální výživa po dobu delší než 2 týdny a osmotický tlak živného roztoku vyšší než 1200 mOsm/LH2O.
(2) Katetrizace: přes vnitřní jugulární žílu, podklíčkovou žílu nebo periferní žílu horní končetiny do horní duté žíly.
Výhody a nevýhody: Katetr do podklíčkové žíly se snadno pohybuje a ošetřuje a hlavní komplikací je pneumotorax. Katetrizace přes vnitřní jugulární žílu omezila jugulární pohyb a obvaz a vedla k mírně většímu počtu komplikací v podobě lokálního hematomu, poranění tepen a infekce katetru. Katetrizace z periferní žíly do centrální žíly (PICC): Preciózní žíla je širší a snáze se zavádí než cefalická žíla, což sice může zabránit závažným komplikacím, jako je pneumotorax, ale zvyšuje výskyt tromboflebitidy a dislokace intubace a obtížnost operace. Nevhodnými cestami parenterální výživy jsou zevní jugulární žíla a femorální žíla. První z nich má vysokou míru chybného umístění, zatímco druhá má vysokou míru infekčních komplikací.
3. Infuze subkutánně zavedeným katétrem centrálním žilním katétrem.
Nutriční systém
1. Parenterální výživa různých systémů (sériové vícelahvové, all-in-one a membránové vaky):
①Sériový přenos více lahví: Více lahví s živným roztokem lze míchat a sériově přenášet „třícestnou“ nebo infuzní trubicí ve tvaru Y. Ačkoli je to jednoduché a snadno implementovatelné, má mnoho nevýhod a nemělo by se to doporučovat.
②Celkový nutriční roztok (TNA) nebo vše v jednom (AIl-in-One): Aseptická technologie míchání celkového nutričního roztoku spočívá ve smíchání všech denních složek parenterální výživy (glukóza, tuková emulze, aminokyseliny, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky) v sáčku a následném podání infuzí. Tato metoda usnadňuje podávání parenterální výživy a současné podávání různých živin je rozumnější pro anabolismus. Závěr Vzhledem k tomu, že v tucích rozpustné změkčovadlo z polyvinylchloridu (PVC) v sáčcích může způsobit určité toxické reakce, v současnosti se jako hlavní surovina pro parenterální nutriční sáčky používá polyvinylacetát (EVA). Aby byla zajištěna stabilita každé složky v roztoku TNA, měla by se příprava provádět ve stanoveném pořadí (podrobnosti viz kapitola 5).
③Membránový vak: V posledních letech se při výrobě hotových vaků s roztokem pro parenterální výživu používají nové technologie a nové plastové materiály (polyethylen/polypropylenový polymer). Nový produkt s plným roztokem živin (dvoukomorový vak, tříkomorový vak) lze skladovat při pokojové teplotě po dobu 24 měsíců, čímž se zabrání problému se znečištěním roztoku živin připravovaného v nemocnici. Lze jej bezpečněji a pohodlněji používat k parenterální výživě podávané centrální nebo periferní žilou u pacientů s různými nutričními potřebami. Nevýhodou je, že nelze dosáhnout individualizace složení.
2. Složení roztoku pro parenterální výživu
Podle nutričních potřeb a metabolické kapacity pacienta sestavte složení nutričních přípravků.
3. Speciální matrice pro parenterální výživu
Moderní klinická výživa využívá nová opatření k dalšímu zlepšení nutričních receptur a zlepšení tolerance pacientů. Aby se uspokojily potřeby nutriční terapie, jsou pro specifické pacienty poskytovány speciální nutriční substráty ke zlepšení imunitních funkcí pacienta, zlepšení funkce střevní bariéry a zlepšení antioxidační kapacity těla. Nové speciální nutriční přípravky jsou:
①Tuková emulze: včetně emulze strukturovaných tuků, emulze tuků s dlouhým řetězcem, emulze tuků se středním řetězcem a emulze tuků bohatých na omega-3 mastné kyseliny atd.
②Přípravky aminokyselin: včetně argininu, glutamin dipeptidu a taurinu.
Tabulka 4-2-1 Energetické a proteinové požadavky chirurgických pacientů
Stav pacienta Energie kcal/(kg.d) Bílkoviny g/(kg.d) NPC: N
Normální až středně těžká podvýživa 20~250,6~1,0150:1
Střední napětí 25~301,0~1,5120:1
Vysoký metabolický stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Hoření 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: Poměr kalorií z nebílkovinných dusíků k dusíku
Parenterální nutriční podpora při chronickém onemocnění jater a transplantaci jater
Nebílkovinná energie kcal/(kg.d) bílkoviny nebo aminokyseliny g/(kg.d)
Kompenzovaná cirhóza 25~35 0,6~1,2
Dekompenzovaná cirhóza 25~35 1,0
Jaterní encefalopatie 25~35 0,5~1,0 (zvýšení poměru aminokyselin s rozvětveným řetězcem)
25~351,0~1,5 po transplantaci jater
Záležitosti vyžadující pozornost: Obvykle se upřednostňuje perorální nebo enterální výživa; pokud není tolerována, používá se parenterální výživa: energie se skládá z glukózy [2 g/(kg.den)] a emulze tuků se středně dlouhým řetězcem [1 g/(kg.den)], tuk tvoří 35~50 % kalorií; zdroj dusíku je zajištěn složenými aminokyselinami a jaterní encefalopatie zvyšuje podíl aminokyselin s rozvětveným řetězcem.
Parenterální nutriční podpora u akutního katabolického onemocnění komplikovaného akutním selháním ledvin
Nebílkovinná energie kcal/(kg.d) bílkoviny nebo aminokyseliny g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacienti na denní dialýze)
Záležitosti vyžadující pozornost: Obvykle se upřednostňuje perorální nebo enterální výživa; pokud není tolerována, používá se parenterální výživa: energie se skládá z glukózy [3~5 g/(kg.den)] a tukové emulze [0,8~1,0 g/(kg.den))]; neesenciální aminokyseliny (tyrosin, arginin, cystein, serin) zdravých lidí se v této době stávají podmíněně esenciálními aminokyselinami. Je třeba sledovat hladinu cukru v krvi a triglyceridy.
Tabulka 4-2-4 Doporučené denní množství totální parenterální výživy
Energie 20~30 kcal/(kg.d) [Přívod vody 1~1,5 ml na 1 kcal/(kg.d)]
Glukóza 2~4 g/(kg.d) Tuk 1~1,5 g/(kg.d)
Obsah dusíku 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokyseliny 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolyty (průměrná denní potřeba pro parenterální výživu dospělých) Sodík 80~100 mmol Draslík 60~150 mmol Chlor 80~100 mmol Vápník 5~10 mmol Hořčík 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamíny rozpustné v tucích: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamíny rozpustné ve vodě: B13mgB23,6mgB64mgB125µg
Kyselina pantothenová 15 mg, niacinamid 40 mg, kyselina listová 400 µgC 100 mg
Stopové prvky: měď 0,3 mg, jód 131 µg, zinek 3,2 mg, selen 30~60 µg
Molybden 19 µg Mangan 0,2~0,3 mg Chrom 10~20 µg Železo 1,2 mg
Čas zveřejnění: 19. srpna 2022