Jsou popsány nedávné studie o časné enterální výživě u pacientů podstupujících operaci rakoviny žaludku. Tento článek slouží pouze pro informativní účely.
1. Způsoby, přístupy a načasování enterální výživy
1.1 enterální výživa
Pro nutriční podporu pacientů s rakovinou žaludku po operaci lze použít tři infuzní metody: jednorázové podání, kontinuální pumpování infuzní pumpou a přerušované kapání pomocí samospádu. Klinické studie prokázaly, že účinek kontinuální infuze pomocí infuzní pumpy je výrazně lepší než přerušovaná infuze pomocí samospádu a není snadné vyvolat nežádoucí gastrointestinální reakce. Před nutriční podporou se běžně používalo 50ml 5% roztoku glukózy a chloridu sodného k proplachování. V zimě se na jeden konec infuzní hadičky blízko ústí píštěle umístí termosáček nebo elektrický ohřívač, případně se infuzní hadička zahřívá pomocí termosky naplněné horkou vodou. Teplota živného roztoku by obecně měla být 37 °C.℃~40℃Po otevřeníVak na enterální výživu, měl by být použit okamžitě. Živný roztok je 500 ml/lahvička a doba infuze suspenze by měla být udržována na přibližně 4 hodinách. Rychlost kapání je 20 kapek/min 30 minut před zahájením infuze. Jakmile pominou nepříjemné pocity, upravte rychlost kapání na 40 ~ 50 kapek/min. Po infuzi propláchněte hadičku 50 ml 5% injekčního roztoku glukózy a chloridu sodného. Pokud infuze není prozatím potřeba, měl by být živný roztok skladován v chladném prostředí při teplotě 2℃~ 10℃a doba skladování v chladu nesmí překročit 24 hodin.
1.2 enterální nutriční cesta
Enterální výživa zahrnuje předevšímNasogastrické sondy, gastrojejunostomická trubice, nasoduodenální sondaspirální nazointestinální sonda aNasojejunální trubiceV případě dlouhodobého pobytuŽaludeční sondaExistuje vysoká pravděpodobnost vzniku řady komplikací, jako je obstrukce pyloru, krvácení, chronický zánět žaludeční sliznice, vřed a eroze. Spirální nosostřevní sonda má měkkou texturu, není snadné ji stimulovat v nosní dutině a krku pacienta, snadno se ohýbá a pacient ji dobře snáší, takže ji lze zavést po dlouhou dobu. Dlouhodobé zavedení sondy nosem však často způsobuje pacientům nepohodlí, zvyšuje pravděpodobnost refluxu živin a může dojít k nesprávnému vdechnutí. Nutriční stav pacientů podstupujících paliativní operaci rakoviny žaludku je špatný, takže potřebují dlouhodobou nutriční podporu, ale vyprazdňování žaludku pacientů je vážně blokováno. Proto se nedoporučuje volit transnazální zavedení sondy a intraoperační zavedení píštěle je rozumnější volbou. Zhang Moucheng a další uvádějí, že byla použita gastrojejunostomická sonda, skrz žaludeční stěnu pacienta byl vytvořen malý otvor, skrz něj byla zavedena tenká hadička (o průměru 3 mm) a přes pylorus a dvanáctník vstoupila do jejuna. K řešení řezu žaludeční stěny byla použita metoda dvojitého sutury taštičkovým šňůrkou a píštělní sonda byla fixována v tunelu žaludeční stěny. Tato metoda je vhodnější pro paliativní pacienty. Gastrojeunostomická sonda má následující výhody: doba zavedení je delší než u jiných metod implantace, což umožňuje účinně zabránit infekcím dýchacích cest a plic způsobeným nasogastrickou jejunostomickou sondou; šití a fixace katétrem v žaludeční stěně je jednodušší a pravděpodobnost žaludeční stenózy a žaludeční píštěle je nižší; poloha žaludeční stěny je relativně vysoká, aby se zabránilo velkému počtu ascitu z jaterních metastáz po operaci rakoviny žaludku, prokrvení píštěle sondou a snížení výskytu střevní píštěle a břišní infekce; menší refluxní jev, pacienti nejsou snadno psychicky zatěžováni.
1.3 načasování enterální výživy a výběr nutričního roztoku
Podle zpráv domácích vědců pacienti podstupující radikální gastrektomii pro rakovinu žaludku zahajují enterální výživu jejunální sondou 6 až 8 hodin po operaci a injekčně aplikují 50 ml teplého 5% roztoku glukózy jednou za 2 hodiny nebo aplikují enterální nutriční emulzi jejunální sondou rovnoměrnou rychlostí. Pokud pacient nepociťuje žádné potíže, jako jsou bolesti břicha a nadýmání, postupně zvyšujte množství a nedostatek tekutiny se doplňuje žilní cestou. Po ústupu análního vyprazdňování lze žaludeční sondu vyjmout a tekutou potravu lze konzumovat ústy. Po konzumaci celého množství tekutiny ústy lzeEnterální výživová sonda lze odstranit. Odborníci z oboru se domnívají, že pitná voda se podává 48 hodin po operaci rakoviny žaludku. Druhý den po operaci lze jíst čirou tekutinu k večeři, třetí den k obědu plnou tekutinu a čtvrtý den k snídani měkkou stravu. Proto v současné době neexistuje jednotný standard pro dobu a typ časné pooperační výživy u pacientů s rakovinou žaludku. Výsledky však naznačují, že zavedení konceptu rychlé rehabilitace a včasné enterální nutriční podpory nezvyšuje výskyt pooperačních komplikací, což více přispívá k obnovení gastrointestinálních funkcí a efektivnímu vstřebávání živin u pacientů podstupujících radikální gastrektomii, zlepšuje imunitní funkce pacientů a podporuje rychlou rehabilitaci pacientů.
2. Ošetřovatelství v časné enterální výživě
2.1 psychologické ošetřovatelství
Psychologické ošetřovatelství je velmi důležitým článkem po operaci rakoviny žaludku. Zaprvé, zdravotnický personál by měl pacienty postupně seznamovat s výhodami enterální výživy, informovat je o přínosech léčby primárního onemocnění a seznámit je s úspěšnými případy a zkušenostmi s léčbou, aby jim pomohl budovat sebevědomí a zlepšit dodržování léčby. Zadruhé, pacienti by měli být informováni o typech enterální výživy, možných komplikacích a perfuzních metodách. Zdůrazňuje se, že pouze včasná podpora enterální výživy může co nejrychleji obnovit perorální výživu a nakonec dosáhnout zotavení z onemocnění.
2.2 ošetřovatelství s enterální výživou a sondou
Infuzní potrubí pro výživu musí být dobře ošetřováno a řádně upevněno, aby se zabránilo jeho stlačení, ohnutí, kroucení nebo sklouznutí. U zavedené a řádně upevněné nutriční trubice může ošetřovatelský personál označit červeným fixem místo, kde prochází kůží, provést předání směny, zaznamenat stupnici nutriční trubice a sledovat a potvrdit, zda není trubice posunuta nebo se náhodně oddělila. Při podávání léků pomocí výživové trubice by měl ošetřovatelský personál provést dobrou práci při dezinfekci a čištění výživové trubice. Před a po podání léků by měla být výživová trubice důkladně vyčištěna a lék by měl být zcela rozdrcen a rozpuštěn podle stanoveného poměru, aby se zabránilo ucpání potrubí způsobenému smícháním příliš velkých fragmentů léku v roztoku léku nebo nedostatečným promícháním léku a živného roztoku, což by vedlo k tvorbě sraženin a ucpání potrubí. Po infuzi živného roztoku je třeba potrubí vyčistit. Obecně lze k proplachování použít 50 ml 5% injekce glukózy a chloridu sodného jednou denně. V režimu kontinuální infuze by měl ošetřovatelský personál čistit potrubí 50ml injekční stříkačkou a proplachovat ho každé 4 hodiny. Pokud je nutné infuzi během infuzního procesu dočasně přerušit, měl by ošetřovatelský personál také včas propláchnout katétr, aby se zabránilo ztuhnutí nebo znehodnocení živného roztoku po delší době jeho zavedení. V případě alarmu infuzní pumpy během infuze nejprve oddělte živinovou trubici od pumpy a poté živinovou trubici důkladně omyjte. Pokud je živinová trubice volná, zkontrolujte jiné příčiny.
2.3 ošetřovatelství komplikací
2.3.1 gastrointestinální komplikace
Nejčastějšími komplikacemi enterální nutriční podpory jsou nevolnost, zvracení, průjem a bolesti břicha. Příčiny těchto komplikací úzce souvisí se znečištěním připraveného živného roztoku, příliš vysokou koncentrací, příliš rychlou infuzí a příliš nízkou teplotou. Ošetřovatelský personál by měl věnovat plnou pozornost výše uvedeným faktorům, pravidelně kontrolovat a každých 30 minut kontrolovat, zda je teplota a rychlost kapání živného roztoku normální. Konfigurace a uchovávání živného roztoku by měly striktně dodržovat aseptické operační postupy, aby se zabránilo znečištění živného roztoku. Věnujte pozornost výkonu pacienta, ověřte, zda je doprovázen změnami ve střevních zvukech nebo břišní distenzí, a sledujte charakter stolice. Pokud se objeví nepříjemné příznaky, jako je průjem a břišní distenze, je třeba infuzi přerušit podle konkrétní situace nebo vhodně zpomalit rychlost infuze. V závažných případech lze zavést sondu k podání léků ovlivňujících gastrointestinální motilitu.
2.3.2 aspirace
Mezi komplikacemi souvisejícími s enterální výživou je nejzávažnější aspirace. Hlavními příčinami jsou špatné vyprazdňování žaludku a reflux živin. U takových pacientů může ošetřovatelský personál pomoci udržet polohu v polosedě nebo vsedě, případně zvednout čelo postele o 30 stupňů.° aby se zabránilo refluxu živného roztoku a aby se v této poloze udržela do 30 minut po infuzi živného roztoku. V případě omylem vdechnuté tekutiny by měl ošetřovatelský personál včas zastavit infuzi, pomoci pacientovi udržet správnou polohu vleže, sklonit hlavu, vést pacienta k účinnému kašlání, včas odsát vdechnuté látky z dýchacích cest a odsát obsah pacientova žaludku, aby se zabránilo dalšímu refluxu; Kromě toho byla intravenózně injikována antibiotika k prevenci a léčbě plicní infekce.
2.3.3 gastrointestinální krvácení
Jakmile se u pacientů s enterální výživou objeví hnědá žaludeční šťáva nebo černá stolice, je třeba zvážit možnost gastrointestinálního krvácení. Ošetřovatelský personál by měl včas informovat lékaře a pečlivě sledovat srdeční frekvenci, krevní tlak a další ukazatele pacienta. Pacientům s malým krvácením, pozitivním testem žaludeční šťávy a okultní krví ve stolici lze podat léky inhibující kyselost k ochraně žaludeční sliznice a nazogastrická výživa může pokračovat na základě hemostatické léčby. V této době lze teplotu nazogastrické výživy snížit na 28 °C.℃~ 30℃Pacienti s velkým krvácením by měli okamžitě přestat jíst, intravenózně jim podat antacida a hemostatika, včas doplnit krevní objem, užívat 50 ml ledového fyziologického roztoku smíchaného s 2–4 mg norepinefrinu a každé 4 hodiny krmit nosem a pečlivě sledovat změny svého stavu.
2.3.4 mechanická překážka
Pokud je infuzní potrubí zdeformované, ohnuté, ucpané nebo dislokované, je třeba upravit polohu těla pacienta a polohu katétru. Jakmile je katétr ucpaný, použijte injekční stříkačku k natažení odpovídajícího množství fyziologického roztoku pro tlakové proplachování. Pokud je proplachování neúčinné, vezměte jednu dávku chymotrypsinu a smíchejte ji s 20 ml fyziologického roztoku pro proplachování a postupujte jemně. Pokud žádná z výše uvedených metod není účinná, rozhodněte se podle konkrétní situace, zda je nutné katétr vyměnit. Pokud je jejunostomická kanyla ucpaná, lze její obsah odsát injekční stříkačkou. Nezavádějte vodicí drát k vyčištění katétru, abyste zabránili jeho poškození a prasknutí.katétr pro výživu.
2.3.5 metabolické komplikace
Použití enterální nutriční podpory může způsobit poruchu hladiny glukózy v krvi, zatímco hyperglykemický stav těla vede k urychlené reprodukci bakterií. Zároveň porucha metabolismu glukózy vede k nedostatečnému přísunu energie, což vede ke snížení rezistence pacientů, vyvolání enterogenní infekce, gastrointestinální dysfunkci a je také hlavní příčinou selhání více orgánů. Je třeba poznamenat, že většina pacientů s rakovinou žaludku po transplantaci jater trpí inzulínovou rezistencí. Současně jim je po operaci podáván růstový hormon, léky proti odmítnutí orgánů a velké množství kortikosteroidů, což dále narušuje metabolismus glukózy a je obtížné kontrolovat index glukózy v krvi. Proto bychom při suplementaci inzulínem měli pečlivě sledovat hladinu glukózy v krvi pacientů a přiměřeně upravovat koncentraci glukózy v krvi. Při zahájení enterální nutriční podpory nebo při změně rychlosti infuze a podávaného množství živného roztoku by měl ošetřovatelský personál sledovat index glukózy v krvi z prstu a hladinu glukózy v moči pacienta každé 2–4 hodiny. Po ověření, že je metabolismus glukózy stabilní, by měl být interval změněn na každé 4–6 hodiny. Rychlost infuze a podávané množství hormonu ostrůvků by měly být vhodně upraveny v kombinaci se změnou hladiny glukózy v krvi.
Stručně řečeno, při implementaci FIS je bezpečné a proveditelné provádět enterální nutriční podporu v rané fázi po operaci rakoviny žaludku, což vede ke zlepšení nutričního stavu těla, zvýšení příjmu tepla a bílkovin, zlepšení negativní bilance dusíku, snížení ztrát těla a snížení různých pooperačních komplikací a má dobrý ochranný účinek na gastrointestinální sliznici pacientů. Může podpořit obnovu střevních funkcí pacientů, zkrátit dobu hospitalizace a zlepšit míru využití zdravotnických zdrojů. Jedná se o schéma, které přijímá většina pacientů a hraje pozitivní roli v rekonvalescenci a komplexní léčbě pacientů. Díky hloubkovému klinickému výzkumu časné pooperační enterální nutriční podpory u rakoviny žaludku se neustále zlepšují i její ošetřovatelské dovednosti. Prostřednictvím pooperační psychologické ošetřovatelské péče, ošetřovatelské péče pomocí nutriční sondy a cílené ošetřovatelské péče o komplikace se výrazně snižuje pravděpodobnost gastrointestinálních komplikací, aspirace, metabolických komplikací, gastrointestinálního krvácení a mechanické obstrukce, což vytváří příznivé předpoklady pro uplatnění inherentních výhod enterální nutriční podpory.
Původní autor: Wu Yinjiao
Čas zveřejnění: 15. dubna 2022